Você quer adquirir um plano de saúde? Então prepare-se para passar maus bocados. Primeiro, sua vida será submetida a uma devassa, em que a empresa tentará descobrir se você tem alguma doença preexistente. Se tiver, os procedimentos relacionados a essa doença terão uma carência de dois anos e a empresa não lhe oferecerá a opção de pagar mais para ter atendimento imediato. Depois, o convênio poderá suspender a cobertura se você atrasar o pagamento da mensalidade, nem que seja só por um dia. Se você estiver no período de carência, a empresa poderá cobrir apenas o atendimento de urgência e emergência prestado durante as primeiras doze horas. E seu médico ou seu hospital poderão ser descredenciados sem aviso.

Tudo isso é ilegal, mas é o que está escrito na maioria dos contratos de treze das maiores operadoras de planos ou seguros-saúde do país – contratos que estão registrados pelas empresas perante os órgãos responsáveis do governo! Técnicos do IDEC tentaram, como faria qualquer consumidor, adquirir um plano de saúde, e aproveitaram para analisar o contrato que deveriam assinar. Encontraram essas e outras ilegalidades. A prática, mesmo – o que a empresa de assistência médica faz na hora da doença –, não foi avaliada, mas pode-se suspeitar que é pior. Na única fase prática desta avaliação, os corretores recomendados pelas empresas para apresentar seus planos ao IDEC passaram informações que não batiam com os contratos e chegaram até a recomendar outros convênios.

Para colocar as empresas em pé de igualdade, foram analisados os contratos básicos (os que apresentam a versão mais econômica, com acomodação em enfermaria) do plano-referência, que é o único plano de oferta obrigatória pela lei. Esse tipo de plano deve oferecer cobertura integral para consultas, exames, internações e partos. Veja quais foram as empresas e os planos analisados na tabela abaixo.

As empresas e os planos
Empresa - Plano
Amil - Medicus 122 s/ franquia
Blue Life - Enfermaria
Bradesco - Enfermaria 1101 (Top E)
Centro Trasmontano - Gold
Golden Cross = Básico-subplano 32
Interclínicas - Inter Extra
Intermédica - Bronze (AG2)
Marítima - Básico
Medial - Ideal
Porto Seguro - Especial I
Saúde UnicÓr - Star Básico
Sul América - Básico
Unimed Paulistana - Básico

Por que você deve ler esta pesquisa

Se você pretende adquirir um plano de saúde, esta pesquisa mostra todas as armadilhas que você pode encontrar nos contratos. Mas você também vai ver aqui os preços e as opções oferecidas pelos planos-referência de algumas das principais empresas do mercado

Se você adquiriu seu plano em 1998 ou antes, seu contrato não se encaixa totalmente nesta análise. É que, até o início de 99, as empresas não estavam obrigadas a seguir as normas da Lei no. 9.656 e, por isso, os contratos apresentavam vários tipos de abusos em termos de exclusões e limitações, o que só era coibido na Justiça, com a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Mas a lei não foi totalmente omissa em relação aos contratos antigos. Ela proibiu alguns abusos e deu ao consumidor a possibilidade de atualizar seu contrato para as novas regras.

Você poderá ver quais são as determinações da legislação também aplicáveis aos contratos de antes de 99, e assim decidir com maior segurança se vale a pena substituir o seu. Também poderá ter uma idéia de como são os novos contratos.

A legislação é confusa

Até 1998, não havia no Brasil nenhuma legislação específica para os planos de saúde. Dúvidas sobre o procedimento das empresas eram decididas na Justiça com base no Código de Defesa do Consumidor. A história mudou em 3 de junho daquele ano, quando o presidente Fernando Henrique Cardoso sancionou a Lei no. 9.656.

O IDEC, que lutou durante anos pela aprovação de uma legislação para o setor, não concordou com muitos pontos da lei, como a permissão do reajuste por mudança de faixa etária, mas reconhecia que, enfim, havia regras específicas para o jogo. O reconhecimento só durou 24 horas. No dia seguinte, FHC baixou uma medida provisória para regulamentar a lei e alterou vários dos seus dispositivos (para entender a diferença, a lei é votada pelo Congresso, enquanto a MP é baixada unilateralmente pelo presidente). A principal novidade da MP 1665/98 foi a criação do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), um órgão ligado ao Ministério da Saúde que deveria regulamentar outros pontos da Lei no. 9.656/98.

Entre junho de 98 e dezembro de 99, o Consu baixou 23 resoluções, cuja grande maioria serviu mais para confundir do que esclarecer a lei. Isso porque boa parte das deliberações do órgão acabou revertendo o que a lei determinava, limitando os benefícios previstos para o consumidor. Leis só podem ter seu efeito modificado por outras leis, sempre aprovadas pelo Congresso. Assim, o IDEC entende que muitos trechos das resoluções do Consu são ilegais e podem ser questionados na Justiça.

Para ser mais ágil no acompanhamento do setor, o governo criou, no início deste ano, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que deve funcionar como as congêneres criadas para os setores de telefonia e energia elétrica, a Anatel e a Aneel, respectivamente. Ou seja, deve fiscalizar a atuação das empresas, registrar seus produtos (os planos e seguros) e aprovar ou não os reajustes de mensalidades pretendidos por elas. A legislação, porém, continua do jeito que estava, confusa e ilegal.

O vendedor chega a trair a empresa
Na hora de assinar o contrato, tome cuidado com o que diz o representante.

Para ter acesso ao contrato de cada empresa, técnicas do IDEC telefonaram primeiro para as empresas identificando-se como interessadas em fazer um plano de saúde para sua empregada doméstica. Logo de início, a técnica deveria dar a ficha da possível beneficiária: 28 anos, casada e com cistos no ovário, um problema que talvez necessitasse de cirurgia. Essa lesão foi inventada para que ficasse caracterizada a preexistência de uma doença.

Algumas empresas solicitaram o número de telefone da técnica, alegando que o “reponsável” iria retornar a ligação e só assim seria possível fornecer as informações desejadas. Essa já é uma prática abusiva, pois o consumidor não pode ser obrigado a fornecer essa informação sem mais nem menos.

Mas a maioria das empresas preferiu passar às nossas técnicas a orientação de um corretor. Em alguns casos, principalmente quando o vendedor não pertencia à operadora, ele não se limitava a apresentar o plano sugerido, mas também propunha produtos de outras companhias. Os representantes de Bradesco, Marítima, Porto Seguro e Sul América chegaram ao cúmulo de criticar o plano oferecido pela própria empresa que os recomendou. Pior para o consumidor, que fica desorientado.

De qualquer forma, todos os corretores tinham conhecimento da obrigatoriedade de oferta do plano-referência e de sua cobertura abrangente. E todas as empresas possuem esse plano em sua carteira de produtos. Os contratos são padronizados no que diz respeito à cobertura. Dentro de uma mesma empresa, o que varia é o padrão de conforto: o tipo de acomodação, a rede credenciada e o valor de reembolso, no caso de seguros-saúde.

Quando a técnica do IDEC comentou sobre o problema da sua empregada, todos os vendedores afirmaram que, caso fosse detectada uma doença preexistente, a conveniada teria suspensa a cobertura de “procedimentos mais complexos ou cirurgias” durante 24 meses. (O vendedor da Amil, na verdade, falou em dez meses, mas foi impreciso. O contrato da empresa só oferece a carência menor para casos relacionados com obstetrícia).

Então, a técnica perguntou se não era possível pagar mais para ter direito à cobertura imediata da doença – uma possibilidade oferecida pela lei, chamada “agravo”. E grave foi a resposta da maioria dos corretores. Eles disseram que suas empresas não trabalham com o agravo. As únicas exceções foram os representantes de Blue Life, Unimed – mas que não souberam informar quanto seria a mensalidade nessas condições – e Trasmontano – que não disse nada a respeito, mesmo perguntado. Na pág. 14 você vai ver o que dizem os contratos sobre isso. E perceberá que os corretores, neste ponto, não sabem o que estão vendendo, pois há outras empresas que contemplam o agravo.

Alguns vendedores adotaram ainda um comportamento extremamente antiético: eles sugeriram à consumidora que não revelasse seu problema à empresa. Uma atitude dessas pode levar o conveniado a ser acusado de fraude e ter seu plano suspenso ou cancelado.

A conclusão desta fase do trabalho é evidente. Se você quer adquirir um plano, procure um corretor de confiança, recomendado por amigos, não pela empresa e pesquise mais de uma empresa. Você deve avaliar não somente preços, mas também as condições do contrato e a qualidade do atendimento.

O corretor é o representante da empresa, portanto peça a ele para colocar as principais informações por escrito. Se você está falando com o representante da empresa, o que ele fala é o que a operadora promete, e o Código de Defesa do Consumidor exige que o fornecedor cumpra o que está oferecendo.

Textos confusos e cláusulas abusivas

Duas coisas chamaram a atenção dos técnicos do IDEC logo no início da análise dos contratos: a falta de clareza dos textos e a grande incidência de cláusulas abusivas, que não faltam em nenhum documento. Na verdade, no início eles procuravam saber se há alguma vantagem no tipo de empresa contratada. É que, formalmente, existe uma distinção entre plano de saúde, seguro-saúde e cooperativa médica. Esta última é representada, nesta análise, pela Unimed. A diferença entre os dois primeiros é que, no plano, você só pode ser atendido pela rede credenciada, enquanto, no seguro, você escolhe o médico ou hospital que quiser e depois é reembolsado pela empresa. Nesta avaliação, os seguros são Bradesco, Marítima, Porto Seguro e Sul América; os demais são planos.

Nos contratos analisados, planos e seguros mostraram ser muitos semelhantes. Os seguros também fornecem uma rede “referenciada”, por cujo uso o consumidor não paga nada. Já para utilizar um serviço fora da rede, é preciso pagar primeiro e obter o reembolso depois, no limite estabelecido no contrato. Como esse limite é calculado por fórmulas incompreensíveis, já dá para perceber que, se você tentar esse caminho, dificilmente recuperará integralmente o que tiver gasto.

Bem explicados, só os deveres

Além de fórmulas complicadas de reajuste (veja alguns exemplos a partir da página seguinte), os contratos trazem definições imprecisas para o atendimento de emergências ou lesões preexistentes. De claro, mesmo, só os deveres dos consumidores. Os direitos são detalhados em minúcias, o que pode levar a exclusões não previstas. Quando um contrato discrimina que haverá cobertura para uma série de exames, um único que tenha ficado de fora dessa lista poderá ser negado pela empresa (os contratos da Amil e da Intermédica têm uma cláusula assim). Seria mais fácil dizer que o plano cobre todos os exames necessários para a preservação da saúde do consumidor, conforme assegura a legislação.

O Código de Defesa do Consumidor e a própria lei de Planos de Saúde determinam que os contratos sejam claros para o consumidor. Uma atenuante para as empresas, porém, é que a legislação que se seguiu à lei é tão confusa quanto os contratos.

Planos querem investigar sua vida

Todos os contratos, sem exceção, apresentam cláusulas contratuais abusivas e ilegais, tomando por base a legislação dos planos de saúde. Recorde, porém, que o IDEC entende que muitas dessas disposições, principalmente as resoluções do Consu, são ilegais, porque invertem as propostas da lei original e se opõem ao Código de Defesa do Consumidor, e, por isso, podem ser contestadas na Justiça. Mesmo assim, nem essas ilegalidades os contratos “respeitam”.

A partir da próxima página, você verá em detalhes quais são essas ilegalidades. Mas já destacamos aqui as quatro principais.

Os contratos exigem que o consumidor autorize a empresa a escarafunchar sua vida, em busca de alguma doença preexistente.

Com poucas exceções, as empresas declaram-se isentas de responsabilidade por qualquer dano decorrente de serviço prestado por médicos, laboratórios e hospitais, mesmo que pertençam à rede credenciada.

O atendimento às urgências e emergências é limitado às primeiras doze horas e em nível ambulatorial quando o beneficiário está em carência ou na cobertura parcial temporária (uma espécie de carência para doenças preexistentes).

A lei proibiu, mas os contratos continuam determinando a suspensão unilateral do atendimento no caso de atraso de pagamento.

Veja também:

Armadilhas expostas ou escondidas

Clique aqui para ler a íntegra do relatório elaborado pelo IDEC