Planos de Saúde
ARMADILHAS EXPOSTAS OU ESCONDIDAS
Ilegalidades, cláusulas abusivas e as que respeitam a lei estão detalhadas a seguir em 11 itens, para facilitar a sua avaliação na hora de assinar um contrato.
1 - Faltam critérios de reajuste
Na hora de assinar o contrato, o consumidor sabe perfeitamente quanto vai pagar de mensalidade. Mas, quando chegam os reajustes, ele perde a conta. Contrariando um direito básico do consumidor, nenhuma empresa diz claramente quais são critérios usados para calcular os aumentos.
A lei é clara: só pode haver um reajuste anual, com base em índice oficial de inflação ou custos do setor, de acordo com o fixado na lei do Real (Lei no 9.069/95). Além desses, os aumentos por faixa etária também têm respaldo legal para os contratos novos. Os contratos pouco ou nada informam sobre como esses reajustes são calculados. Muitos deles trazem explicações vagas, como “as mensalidades serão reajustadas anualmente por índice que reflita a variação ponderada dos custos dos insumos utilizados no período que compõem o preço deste contrato, após aprovação do órgão governamental competente”. É o caso dos contratos da Unimed, Bradesco Seguros, Golden Cross, Intermédica, Marítima Seguros, Porto Seguro e Trasmontano. Outros mostram cálculos com fórmulas matemáticas incompreensíveis para os consumidores, como a Amil, Blue Life, Interclínicas, Medial, Saúde Unicór e Sul América Aetna.
Outra ilegalidade apurada nos contratos diz respeito a reajustes aplicados em função da sinistralidade, ou seja, do aumento na incidência de certos eventos previstos e cobertos pelos contratos. Esse tipo de reajuste, previsto em 12 dos 13 contratos analisados, indica que o fornecedor não está arcando com os riscos de sua atividade e está repassando ao consumidor a responsabilidade por eventuais prejuízos. A única empresa que não prevê reajuste por sinistralidade, também chamado de reajuste técnico, é a Unimed Paulistana.
Mas os abusos não param aí. Além de expressões vagas, fórmulas malucas e aumentos por sinistralidade, cinco dos 13 contratos analisados prevêm cobrança por absorção de novas tecnologias e novos métodos diagnósticos e terapêuticos. Apesar de ilegal, esse tipo de cláusula aparece nos contratos da Interclínicas, Marítima Saúde, Medial Saúde, Saúde Unicór e Unimed Paulistana. Mas tão grave quanto cobrar por novas tecnologias é privar o consumidor de usufruir dos avanços da ciência, como faz a Intermédica. Seu contrato exclui claramente a cobertura de novas técnicas e tratamentos adotados pela medicina após a data de assinatura do contrato.
2 - Empresas reajustam em até 223,53% aos 60 anos
Os aumentos por mudança de faixa etária estão permitidos pela lei. De acordo com a resolução 06 do Consu, eles podem ocorrer em sete faixas distintas: 0-17; 18-29; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70 em diante, e podem variar até 500%, entre a primeira e a última faixa. Mas, em vez de distribuir equilibradamente esse percentual, a maioria das empresas reduz os aumentos a seis faixas apenas e todas aplicam os aumentos mais pesados quando os conveniados completam 50 e 60 anos.
Essa prática pune o idoso, podendo obrigá-lo a abandonar o plano de saúde no momento em que mais precisa, por não poder pagar as mensalidades. Apesar de previsto na Resolução do Consu, o IDEC considera esse tipo de aumentos um meio óbvio de expulsar o idoso do plano de saúde, o que é ilegal e poderia ser evitado com a adoção de um preço único, independentemente da idade.
A empresa com o maior aumento na faixa dos 60 anos é a Intermédica (223,53%), seguida da Saúde Unicór (174,48%); Amil (165%); Blue Life (158%); Porto Seguro (103,33%); Trasmontano (95,45%); Golden Cross (92,82%); Sul América (92,82%); e Marítima (81,32%).
Mas há ainda outra falha nos contratos que prejudica os idosos. Alguns deles ocultam o único benefício assegurado pela lei 9.656/98 para maiores de 60 anos, que é a proibição de aumentos para o conveniado com plano/seguro na mesma empresa ou sucessora há mais de 10 anos. Esse benefício não foi mencionado nos contratos de sete empresas: Amil, Blue Life, Bradesco Seguros, Intermédica, Porto Seguro Saúde, Sul América e Unimed Paulistana.
3 - Contratos não oferecem agravo para cobertura de doenças preexistentes
A lei determina que as doenças ou lesões preexistentes, definidas como aquelas que são do conhecimento do consumidor no momento da assinatura do contrato, não podem ser excluídas de cobertura. No entanto, a lei admite que as empresas estabeleçam um prazo de carência de no máximo 24 meses para “cirurgias e leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade” (cobertura parcial temporária ou como o IDEC definiu exclusão parcial prolongada) ou cobrem um valor a mais nas mensalidades para oferecer essa cobertura (agravo), à escolha do consumidor.
As empresas cumprem a exigência de oferecer a exclusão parcial prolongada e respeitam o prazo máximo de carência. Mas cinco delas não oferecem a opção de agravo: Amil, Interclínicas, Marítima Saúde, Saúde Unicór e Unimed Paulistana.
Para o IDEC, o mais sério aqui é a falta de definições precisas da lei quanto aos conceitos de “leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade”, deixando as empresas livres para interpretá-los. A lei também dá margem para que as empresas questionem todo o passado do consumidor, obrigando-o a preencher uma “declaração de saúde” com a única finalidade de ter argumentos para negar atendimento.
Veja algumas perguntas encontradas nas “declarações de saúde”:
Medial
“Já foi ou é fumante?”
“Sofre ou sofreu de alguma doença dos órgãos genitais masculinos (fimose, prostatismo, etc.)?”
Unimed
“Sofre(u) de alguma doença não relacionada acima que o tenha obrigado a internar-se ou submeter-se a algum tipo de exame ou tratamento?”
Sul América
“Tem ou teve doenças oftalmológicas (miopia, astigmatismo, hipermetropia, catarata)?”
4 - Atendimento suspenso por impontualidade no pagamento
De acordo com a lei no. 9.656/98, os convênios não podem negar atendimento quando o usuário está em atraso com suas mensalidades, uma prática considerada abusiva também pelo CDC. Este benefício vale para todos os contratos antigos e novos. Apenas quando o atraso acontecer por mais de 60 dias, consecutivos ou não, no período de um ano, o contrato pode ser suspenso ou mesmo cancelado. Porém, é necessário que a empresa notifique o consumidor no 50o. dia sobre sua situação de inadimplência, bem como suas conseqüências.
Apenas duas empresas não prevêem essa abusividade no contrato: Bradesco Saúde e Trasmontano, mas não se sabe na prática como funcionam. Todas as outras trazem a determinação explícita de suspensão do atendimento no caso de atraso no pagamento ou a exigência de apresentação de boleto bancário atualizado como condição para receber atendimento.
Outra irregularidade nos contratos da maioria das empresas diz respeito à notificação do consumidor no 50o. dia de atraso. Apenas a Blue Life, Porto Seguro e Saúde Unicór informam que o consumidor será notificado em caso de inadimplência dentro desse prazo. No entanto, mesmo notificando o consumidor, essas empresas suspendem o atendimento logo após o primeiro mês de atraso, o que é um desrespeito à lei. Após 60 dias de atraso, a maioria das empresas cancela os contratos. Somente a Intermédica e a Unimed Paulistana dizem suspender os contratos, mas, na verdade, essa suspensão é feita imediatamente após atraso do primeiro pagamento, já que o atendimento é interrompido.
Veja a tabela com as consequencias do atraso
5 - Há exclusões de coberturas ilegais
De acordo com a lei no. 9656/98, os planos de saúde são obrigados a dar cobertura a todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doença e Problemas com Saúde da Organização Mundial de Saúde. Os únicos procedimentos sujeitos a exclusão de cobertura são:
tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
inseminação artificial;
tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética/tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamento da obesidade mórbida), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
fornecimento de prótese, órtese e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
transplantes, à exceção de rim e córnea.
Mas o que se verifica nos novos contratos é que as empresas ainda insistem em desobedecer à lei. Todos eles trazem explicitamente algumas exclusões que contrariam o texto legal, como cirurgias de laqueadura e vasectomia, fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia, acupuntura, check-ups etc.
A maioria dos contratos também deixa clara a necessidade de autorização prévia da empresa para exames mais complexos, alguns tipos de terapia e internações, o que é uma exigência abusiva. Muitas delas exigem também autorização prévia para exames pedidos por médicos particulares e outras ainda, como a Unimed Paulistana, se negam a autorizar procedimentos requisitados por médicos não cooperados, o que contraria a nova regulamentação dos planos de saúde.
Veja a tabela que mostra como são tratadas as exclusões
6 - Nenhum contrato prevê aviso de descredenciamento
Para descredenciar médicos, laboratórios ou hospitais, os convênios são obrigados a comunicar o fato ao consumidor e ao Ministério da Saúde com 30 dias de antecedência, assim como substituir o prestador de serviço por outro do mesmo nível. Mas nenhuma delas cumpre essas três exigências.
Os contratos da Amil, Marítima Saúde, Sul América e Porto Seguro dizem claramente que o credenciamento ou descredenciamento é direito exclusivo da empresa e nem mesmo se comprometem a informar o consumidor. A Unimed Paulistana e a Interclínicas se dispõem a avisar o consumidor, e o Centro Trasmontano prevê o aviso ao consumidor e ao Ministério da Saúde. A Intermédica diz apenas garantir a mesma qualidade de atendimento, mas as outras cinco empresas nem sequer mencionam descredenciamento em seus contratos.
A lei determina também que, em caso de descredenciamento de hospital durante a internação do consumidor, este deverá manter a internação e a operadora deverá arcar com todas as despesas até a alta hospitalar. A internação só pode ser interrompida quando o hospital não cumpre as normas sanitárias em vigor, caso em que a empresa arcará com a responsabilidade de transferir o consumidor para outro estabelecimento equivalente. Mas esta garantia só aparece nos contratos da Marítima e da Unimed Paulistana. Já o contrato da Trasmontano diz que, se a rescisão do contrato for solicitada pelo prestador credenciado, a empresa se responsabiliza pela transferência imediata do consumidor internado para outro hospital equivalente. Essa ressalva, no entanto, não corresponde às exigências da lei que obriga a manutenção no mesmo hospital.
7 - Prazos de carência são respeitados nos contratos
Neste caso, um exemplo de respeito à lei. Todos os contratos, sem exceção, obedecem aos prazos máximos de carência de 24 horas para urgências e emergências, 6 meses para consultas, exames e internações, 10 meses para partos e 24 meses para doenças e lesões preexistentes. Na maioria deles, os prazos para consultas e parte dos exames – os mais simples – chegam a ser menores do que o determinado por lei: caem de 6 meses para 30 ou até 15 dias, com exceção da Interclínicas (90 dias) e da Intermédica e Trasmontano (6 meses).
8 - Dificuldades nas urgências e emergências
Numa situação de risco de vida ou de lesão irreparável de algum membro ou órgão, bem como em casos de acidentes ou problemas durante a gravidez, o que se espera é que o contrato de assistência à saúde garanta a cobertura, sem restrições. Embora essa seja a determinação da lei, devido a limitações absurdas impostas pela resolução 13 do Consu – considerada ilegal pelo IDEC – o consumidor ainda se surpreende quando mais precisa de socorro.
Essa resolução prevê que, nos casos em que o consumidor estiver ainda cumprindo alguma carência ou durante o prazo de cobertura parcial temporária por doenças preexistentes (mesmo em situações de urgência ou emergência), o atendimento será limitado a 12 horas em nível ambulatorial. Nesses casos, se for necessário internação quem paga a conta é o consumidor. O único plano que se salvou, parcialmente, dessa resolução foi o referência, que deve garantir a cobertura completa mesmo se ainda existir carência, mas se for caso de preexistente sofrerá as limitações.
O absurdo não pára por aí. A grande maioria dos contratos não respeita nem mesmo essas determinações, já consideradas abusivas. Elas simplesmente ignoraram a mínima garantia prevista para o plano referência: o atendimento integral para urgências e emergências, exceto para a hipótese de cobertura parcial temporária por doença ou por lesão preexistente.
Alguns contratos traziam algumas diferenciações, como é o caso da Amil que estipulou que o atendimento será restrito a 12 horas em ambulatório no caso de cumprimento de carência só para partos e no caso de doenças preexistentes. Já a Medial estabelece que o atendimento será feito conforme a resolução 13, mas não explica para o consumidor o que diz a resolução. As empresas Intermédica e Saúde Unicór não fazem restrições em seus contratos. Entretanto, não se sabe na prática o que realmente acontece.
Além de toda essa confusão, formada pela própria regulamentação e pelas empresas que decidiram não cumpri-la, outro aspecto grave são as imposições ‘’burocráticas” nada razoáveis e abusivas. Muitas empresas exigem a apresentação de vários documentos para que o consumidor seja atendido - ou seja, mesmo com a saúde gravemente abalada você não pode esquecer de pegar a carteirinha do plano/seguro, o comprovante de pagamento, carteira de identidade, entre outros documentos – sob a pena de não ser atendido.
9 - Empresas cobrem transplantes
No caso dos transplantes de órgãos, mais uma vez a lei deixa a desejar: determina cobertura apenas para transplantes de rim e córnea. Isso inclui todas as despesas necessárias à realização do transplante, os medicamentos utilizados durante a internação, o acompanhamento clínico pós-cirúrgico, as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos e ainda as despesas assistenciais com doadores vivos. Mas a cobertura não vale para despesas com os medicamentos para evitar a rejeição do órgão transplantado, que o consumidor terá de tomar por toda a vida.
Na leitura dos contratos, nenhum caso de infração à lei. A Porto Seguro afirma expressamente a garantia de cobertura também para transplantes de coração, medula e pâncreas. Empresas como a Bradesco Saúde e a Sul América mencionam cobertura para transplantes. Como não mencionam os órgãos, todos os tipos de transplantes devem ser cobertos.
A Sul América exige no contrato, que os candidatos a transplantes de doadores mortos estejam inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos.
10 - Empresas cobrem tratamento psiquiátrico
A lei garante cobertura para tratamento de doenças mentais, mas de forma muito limitada. A cobertura para transtornos psiquiátricos inclui apenas: atendimento à psicoterapia de crise (tratamento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental), com duração máxima de 12 semanas, limitadas a 12 sessões por ano não cumulativas; internação de portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise durante 30 dias por ano de contrato, não cumulativos; internação de portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química durante 15 dias por ano de contrato, não cumulativos.
As empresas, de maneira geral, cumprem o disposto na lei. Algumas delas prevêem ainda a co-participação do consumidor em 40% a 60%, quando o tratamento exceder os limites estabelecidos no contrato.
11 - Empresas dão cobertura a filhos nascidos durante o plano
Todo recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, tem direito a cobertura durante os primeiros 30 dias após o parto. Além disso, a lei garante também sua inclusão no plano/seguro saúde como dependente, isento de qualquer carência, desde que a inscrição ocorra até 30 dias depois do parto ou da adoção. Para filhos adotivos, a inclusão sem carências é válida para crianças até 12 anos. Pela leitura dos contratos, todas as empresas estão agindo de acordo com lei.
Absurdos contratuais
Fique atento a algumas cláusulas dos contratos que contêm abusos e restrições ao direito do consumidor. Veja, abaixo, alguns exemplos desses tipos de cláusulas, retiradas dos contratos analisados, e os comentários dos técnicos do IDEC.
Sul América Aetna
“1. Forma de utilização dos serviços cobertos pelo seguro de assistência à saúde
1.1 Utilização da lista de prestadores referenciados
(...)
c) Atendimento de urgência e emergência
Nestas circunstâncias, o Segurado deverá dirigir-se a um dos prontos-socorros referenciados, levando o Cartão de Identificação, com a data de validade em dia, o comprovante de pagamento, devidamente quitado, e um documento de identidade.”
Esse item é absurdo, pois exige toda essa documentação numa situação de emergência ou urgência.
Golden Cross
Cláusula oitava, parágrafo segundo: “Nos casos em que a assistência não venha a se caracterizar como própria do plano do contratante, ou o contratante esteja em carência contratual para o evento proposto, mesmo com risco de vida, ou, ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da contratada.”
A negativa de cobertura, nesse caso, pode significar também negativa de atendimento, numa situação de emergência e urgência? Como a Golden Cross nega atendimento no caso de qualquer atraso (veja quadro na pág. 15) – o que é ilegal –, é bom o interessado tomar cuidado.
Marítima Seguros
“12.3.1 – O atraso no pagamento do prêmio mensal implica na suspensão automática do direito à cobertura objeto do Seguro, sendo certo que eventuais sinistros, como por exemplo, consultas, terapias, internações e exames para diagnose ou tratamento, ocorridos durante o período de suspensão, serão de exclusiva responsabilidade do Segurado.”
A empresa não pode suspender automaticamente o direito à cobertura, de acordo com o art. 13, II da lei 9656/98.
Saúde Unicór
“8.3. Fica reservado à Operadora o direito de recusar o atendimento aos pedidos abusivos, desnecessários e/ou que não se enquadrem neste Contrato.”
Como a própria Saúde Unicór é quem vai determinar o que é abusivo ou desnecessário, os contratantes desse plano correm risco. Trata-se de uma cláusula abusiva.
CONCLUSÃO
A conclusão dos técnicos do IDEC não é nada animadora: as empresas continuam desrespeitando acintosamente os direitos do consumidor. Flagrantes de abusos, desrespeito às leis e ao Código de Defesa do Consumidor compõem o saldo negativo da situação atual, mostrando que a vigência da nova lei, ao contrário do esperado, foi ineficiente para combater as graves falhas contratuais dos planos de saúde.
Os planos, mesmo repletos de cláusulas ilegais, receberam o aval de órgãos do Governo Federal, como o CONSU ou a ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para ingressar no mercado.
Por enquanto, cabe ao consumidor ficar atento a essas cláusulas contratuais abusivas, porque elas não têm valor legal — são nulas de pleno direito pelo CDC, mesmo que o contrato tenha sido assinado. Já que as empresas continuam afrontando a lei e impondo suas restrições, resta ao consumidor recorrer ao Poder Judiciário, mesmo que esta seja uma solução demorada e cara.
O caso não está encerrado. O IDEC está encaminhando um ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar – da qual é membro do órgão consultivo – e ao Ministério da Saúde informando sobre os resultados desta análise e solicitando explicações e providências. Além disso, o IDEC vai intensificar sua atuação, junto com outras entidades afins, para que a atual regulamentação seja reformulada, de forma a preservar os direitos do consumidor.
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