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Tábua de salvação

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Tábua de salvação

Pesquisa mostra que Judiciário continua sendo praticamente a única forma de o consumidor se livrar de reajustes abusivos de plano de saúde coletivo.

Pesquisa mostra que Judiciário continua sendo praticamente a única forma de o consumidor se livrar de reajustes abusivos em planos de saúde coletivos. Em 75% das ações, o aumento excessivo foi suspenso

Três em cada quatro consumidores que entram na Justiça questionando o reajuste abusivo de seu plano de saúde coletivo conseguem suspender o aumento. Essa é a constatação da pesquisa realizada pelo Idec, que analisou decisões de tribunais de segunda instância de 10 Estados do País e do Superior Tribunal de Justiça (STJ) proferidas entre 2013 e 2017.

Os reajustes dos planos de saúde coletivos – modalidade contratada por meio de pessoa jurídica, como empregador, associação de classe ou sindicato – não são controlados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, em muitos casos, alcançam patamares elevadíssimos, que vêm sendo reconhecidos como abusivos pe- lo Judiciário.

O levantamento também revela que, dentre os consumidores vitoriosos, 56% obtêm ressarcimento do valor pago indevidamente, e outros 26% conseguem, de forma provisória, impedir o reajuste já na decisão de primeira instância.

A advogada do Idec e especialista em saúde, Ana Carolina Navarrete, responsável pela pesquisa, diz que, para o usuá- rio, esses números são bons, afinal, na maioria dos casos, o Judiciário dá ganho de causa ao consumidor. Porém, ela ressalva que se o ponto considerado for a atuação da ANS para regular o mercado, os resultados são ruins. “Eles indicam que, na maioria dos casos levados à Justiça, de fato são detectadas abusividades nos reajustes – abusividades essas que não foram devidamente verificadas pela agência reguladora”. Assim, de acordo com Navarrete, a judicialização é a saída encontrada pelos usuários diante da inércia da ANS.

O professor do departamento de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo (USP), Mario Scheffer, que estuda o sistema de saúde brasileiro, concorda que existe uma judicialização – e “com razão” – do problema dos reajustes. Mas, para o especialista, essa é só uma ponta do iceberg. “Os números da pesquisa mostram apenas uma parte da questão. Grande parcela das vítimas de reajustes abusivos sequer tem acesso ao Judiciário. Isto é, para cada uma das ações julgadas existem tantos outros casos que não foram levados à Justiça”, diz.

Apesar dos números positivos a favor do consumidor, o percentual de casos em que o reajuste é derrubado pela Justiça caiu em comparação com os resultados de um levantamento semelhante feito pelo Idec em 2013, que analisou decisões de 2005 até abril daquele ano. À época, 82% dos aumentos contestados eram considerados abusivos, contra 75% atualmente, e o percentual médio dos reajustes questionados era menor – 81% frente aos 89% atuais (veja no gráfico abaixo).

Para Navarrete, é preciso cautela ao comparar os dados da pesquisa anterior com a atual. “Essa variação pode indicar que a ocorrência de abusividade nos reajustes diminuiu de maneira geral ou que o Judiciário tem adotado posturas mais conservadoras para reconhecer a abusividade”, diz a advogada. “Porém, considerando que o patamar médio dos reajustes questionados aumentou, a segunda hipótese é a mais provável, lamentavelmente”, completa.

BASTIDORES DA PESQUISA

“Nesta pesquisa, analisamos decisões sobre reajuste de planos coletivos dos Tribunais de Justiça (TJs) de 10 Estados brasileiros, sendo cinco deles tribunais de grande porte (São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Paraná e Minas Gerais); dois de médio porte (Bahia e Distrito Federal); e três de pequeno porte (Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Norte e Alagoas), além de ações julgadas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que é a instância que harmoniza o entendimento a ser seguido pelos tribunais do País.

A partir desse recorte, selecionamos aleatoriamente 10 decisões sobre o tema no site de cada TJ, proferidas entre 2013 e 2017, com exceção do TJ-AL e TJ-PR, que tiveram apenas cinco julgados coletados cada, porque não tinham mais decisões sobre o tema; e do TJ-SP, que teve 15 selecionadas, por ter um dos maiores volumes processuais do Brasil. Já o STJ teve todas as decisões relativas ao tema consideradas, pois elas têm caráter vinculante maior – ou seja, influenciam diretamente as decisões de instâncias inferiores.

Assim, chegamos a um total de 113 decisões, das quais foi extraído o dado sobre o percentual médio de reajuste questionado pelos consumidores. Já em relação ao índice de suspensão ou manutenção dos aumentos, excluímos 15 decisões do STJ por não analisarem o mérito da ação. Assim, para essa avaliação, restaram 98 casos”.

Ana Carolina Navarrete, advogada e pesquisadora de saúde do Idec

Quanto é abusivo?

O levantamento também mostra que, em média, os reajustes contestados em juízo são de 89%. Quando destrinchados individualmente, os números saltam ainda mais aos olhos: nenhum aumento contestado foi menor do que 11%, e o maior deles chegou a inacreditáveis 2.334%.

A pesquisa detectou outra tendência importante sobre o percentual de reajustes: quando o índice fixado pela operadora é de 30% ou mais, as chances de a Justiça derrubá-lo são maiores. “Entre os casos que questionam reajustes de até 29,9%, o juiz anula o aumento em apenas 43,5% dos casos”, aponta a pesquisadora do Idec.

Assim, para ela, esse patamar pode servir como um sinal de alerta para o usuário sobre o que vem sendo considerado abusivo pela Justiça. “Isso torna cada consumidor – e não apenas a ANS – um fiscal das práticas das operadoras. Saber esses dados pode ser um estímulo para quem foi alvo de aumentos exagerados”, declara Navarrete.

A partir dessa informação, explica a advogada, o consumidor tem condições de decidir de forma mais qualificada se vale a pena resolver a questão judicialmente ou mudar de plano de saúde. Veja no quadro da página 20 o que fazer diante de um reajuste abusivo.

CAIXA PRETA

Apesar de a ANS ter sido criada para regular todo o mercado de saúde privada, o que esse órgão faz, na prática, é regrar apenas o reajuste dos planos de saúde individuais (contratados diretamente por pessoa física), que atualmente representam apenas 19% do mercado e quase não são mais comercializados pelas operadoras. E, mesmo isso, a ANS faz de forma frouxa: há vários anos, os aumentos autorizados têm ficado muito acima da inflação, comprometendo a capacidade de pagamento do consumidor no médio prazo.
 
Contudo, a situação mais grave é a dos planos coletivos, que são o grosso do mercado – mais de 80%. Sem o controle da ANS, as operadoras aplicam reajustes exorbitantes a esses contratos, como evidenciado pela pesquisa. Mas como as empresas chegam a números tão altos? Os especialistas ouvidos pelo Idec concordam que a metodologia usada pelas operadoras é uma verdadeira caixa preta, dentro da qual há liberdade demais para as empresas.
Nos planos coletivos, existem dois tipos de reajuste permitidos, mas não regulados pela ANS: o anual – que visa repor a inflação do período – e o reajuste por sinistralidade, que é aplicado quando há uso do plano pelos consumidores acima do previsto pela operadora para o período.
 
No entanto, o aumento anual determinado pelas operadoras, que, por definição, deveria apenas repor a inflação, passa longe de seu indicador oficial, medido pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). Isso ocorre porque, dentre as referências utilizadas pelas empresas para calcular o reajuste dos planos de saúde, não está o IPCA comum, mas o chamado IPCA-Saúde, indicador específico de uma cesta de produtos e serviços da área médica – como internação, remédios, consultas e o próprio plano de saúde, entre outros.
 
O problema é que, conforme alerta o economista Carlos Ocké, pesquisador do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), existe, no mínimo, um problema metodológico nesse cálculo: o reajuste dos planos de saúde também compõe esse índice e, como os aumentos aplicados pelas operadoras já são abusivos, eles acabam inflacionando, de antemão, o IPCA-Saúde. Ocké explica que, para ser correto, o cálculo deveria excluir previamente o peso dos planos de saúde do indicador para, somente então, ser aplicado ao reajuste anual.
 
Outra referência usada pelas empresas para justificar as constantes elevações acima da inflação é a chamada variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). “Essa variação é sempre maior do que a inflação, em tese, por causa da obrigação alegada pelas operadoras de incorporar tecnologias no sistema de saúde”, informa Navarrete. No entanto, Ocké alerta que a arbitrariedade nesse cálculo é tamanha que as operadoras se permitem considerar a elevação não dos custos com procedimentos, internações, consultas etc., mas sim dos gastos com esses itens, isto é, da remuneração paga aos médicos, hospitais e laboratórios – que é sempre mais alta porque inclui a margem de lucro dos prestadores. Na prática, isso significa repassar o risco de aumento da utilização do plano de saúde para o consumidor.
 

Sem transparência

Apesar de o reajuste por sinistralidade ser autorizado pela ANS, o Idec o considera abusivo. Navarrete explica que a forma como esse aumento é calculado e aplicado às mensalidades é muito pouco clara e transparente, o que concede ainda mais liberdade às operadoras. “Essa liberdade pode significar, no limite, alteração unilateral do preço, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor”, critica a pesquisadora. Não à toa, grande parte das decisões judiciais analisadas pela pesquisa derrubou os reajustes com base na falta de transparência das operadoras, tanto em relação à clareza das cláusulas contratuais quanto para comprovação da sinistralidade (o uso “excessivo” do plano).
 
O vice-presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), José Sestelo, acrescenta que as planilhas das empresas envolvidas na prestação de serviços médicos nem sempre estão acessíveis para análise, o que gera muita nebulosidade. Para ele, que também é pesquisador de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), outro complicador é o alto nível de subjetividade de alguns itens, como o valor de um honorário médico especializado.
 
Sestelo diz que, na prática, o que se tem é uma metodologia que atribui às empresas a prerrogativa de estabelecer preços. “Como a questão dos custos é nebulosa, inclusive para a ANS, parte-se do pressuposto de que [só] as empresas entendem do assunto e estão aptas a estabelecer as referências [de reajuste]”, opina.
 

Revisão da metodologia

Em maio, a ANS divulgou o teto de reajuste para os planos individuais de 2017 e, mais uma vez, o percentual autorizado, de 13,55%, foi bem maior do que a inflação do período, medida em 4,08%. Após o anúncio, o Idec enviou uma carta à agência solicitando a revisão das regras de reajuste em geral: a metodologia de cálculo dos individuais, a regulação dos aumentos nos planos coletivos, além dos reajustes por faixa etária e sinistralidade.
 
Em resposta oficial, a ANS informou que um comitê interno havia sido criado para debater o assunto. Questionada pela reportagem sobre os pontos debatidos até agora pelo comitê, a agência informou, em nota, apenas que “o aprimoramento da metodologia do reajuste é um tema previsto no planejamento para 2017” e que vem realizando “atividades com a finalidade de discutir melhorias regulatórias”.
 
O professor Scheffer, da USP, diz não esperar “grande coisa” desse comitê, na atual conjuntura. “A ANS está capturada por interesses políticos e atua em desfavor do consumidor. A atuação dela limita-se a fazer o equilíbrio financeiro das empresas. A agência deveria atentar-se ao que dizem os estudos de instituições como o Idec, os segurados que estão sendo lesados, a sociedade e o Judiciário”, analisa.
 

Risco de retrocessos

A despeito da necessidade de reforçar as regras para reajuste dos planos de saúde, avança no Congresso uma proposta em sentido contrário. Uma comissão especial criada na Câmara dos Deputados avalia uma reforma da Lei de Planos de Saúde (Lei no 9.056/1998) que pode afrouxar ainda mais a legislação do setor. Uma das alterações propostas é desregular até mesmo os reajustes dos planos individuais.
 
De acordo com o economista do Ipea, se isso acontecer, uma massa de usuários será expulsa dos planos individuais por incapacidade de pagamento. “A diminuição da regulação, que hoje já é precária, vai significar, na prática, uma apropriação indébita da poupança de famílias que hoje têm planos de saúde”, analisa Ocké.
 
Outra mudança pretendida pelo setor de planos de saúde e discutida pelos deputados é deixar de usar do Código de Defesa do Consumidor (CDC) como referência jurídica na disputa judicial entre operadoras e usuários. Ocké observa que é fácil entender o interesse das operadoras nisso quando se analisam os resultados da pesquisa do Idec, que mostram amplo percentual de ganho de causa aos consumidores atualmente, justamente porque se baseiam no CDC.
 

REAJUSTE ABUSIVO: O QUE FAZER?

1 O primeiro passo é ler o contrato com atenção e conferir se as cláusulas relativas ao reajuste anual são claras e delimitam o índice a ser aplicado. Em caso negativo, o consumidor pode questionar a operadora ou reclamar à ANS.
 
2 Se as regras estiverem claras, o consumidor pode pedir informações que comprovem as razões de um aumento tão alto. A operadora deve fornecer a justificativa em linguagem clara e acessível. Se isso não ocorrer, é possível entrar na Justiça para rever o reajuste.
 
3 De acordo com a pesquisa, os reajustes de planos coletivos questionados judicialmente são superio-
res a 11%. No entanto, aumentos a partir de 30% têm mais chance de serem barrados.
 
4 Ao ingressar com a ação, é possível pedir a suspensão imediata (via liminar) do pagamento da mensalidade reajustada, com a substituição pelo teto de aumento definido pela ANS para planos individuais ou outro índice, como o IPCA.
 
5 Atenção: em caso de liminar para suspender o pa-
gamento, há risco de o Judiciário mandar o consumidor devolver o que deixou de pagar à operadora, se ele entender, posteriormente, que o reajuste é devido. Se não quiser arriscar, o consumidor pode fazer o pagamento integral e pedir a devolução do que foi pago a mais.