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O que fazer quando há negativa de cobertura?

Mesmo que conste no contrato assinado pelo consumidor, é prática ilegal negar a cobertura de procedimentos e exames, de acordo com o artigo 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do CDC (Código de Defesa do Consumidor). A negativa, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de saúde, rompe o equilíbrio que deve haver entre a prestadora de serviço e o consumidor.

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Atualizado: 

19/09/2011
Mesmo que conste no contrato assinado pelo consumidor, é prática ilegal negar a cobertura de procedimentos e exames, de acordo com o artigo 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do CDC (Código de Defesa do Consumidor). A negativa, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de saúde, rompe o equilíbrio que deve haver entre a prestadora de serviço e o consumidor.
 
O Poder Judiciário já decidiu em muitos casos que esse tipo de cláusula é abusiva, portanto, nula, onde é dever da operadora de saúde garantir o atendimento, uma vez que a função do contrato é a de garantir o pagamento das despesas médico-hospitalares indispensáveis à manutenção da saúde do consumidor.
 
O mesmo raciocínio se aplica nos casos de exclusão de coberturas de contratos novos, caso os procedimentos não constem do rol de coberturas obrigatórias da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Além disso, a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) garante aos consumidores contratantes de planos de saúde a cobertura de todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial de Saúde). Portanto, o Ideu considera que qualquer regulamentação da ANS que exclua procedimentos necessários ao tratamento das doenças listadas pela OMS é ilegal, não podendo substituir.
 
Já nos casos de negativa de cobertura em planos novos de procedimentos não constantes no rol da ANS, o Poder Judiciário ainda não consolidou suas decisões, havendo sentenças tanto favoráveis quanto desfavoráveis ao consumidor.