Mesmo que conste no contrato assinado pelo consumidor, é prática ilegal negar a cobertura de procedimentos e exames, de acordo com o artigo 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do CDC (Código de Defesa do Consumidor). A negativa, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de saúde, rompe o equilíbrio que deve haver entre a prestadora de serviço e o consumidor.

 

O Poder Judiciário já decidiu em muitos casos que esse tipo de cláusula é abusiva, portanto, nula, onde é dever da operadora de saúde garantir o atendimento, uma vez que a função do contrato é a de garantir o pagamento das despesas médico-hospitalares indispensáveis à manutenção da saúde do consumidor.

 

O mesmo raciocínio se aplica nos casos de exclusão de coberturas de contratos novos, caso os procedimentos não constem do rol de coberturas obrigatórias da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Além disso, a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) garante aos consumidores contratantes de planos de saúde a cobertura de todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial de Saúde).

 

Portanto, o Idec considera que qualquer regulamentação da ANS que exclua procedimentos necessários ao tratamento das doenças listadas pela OMS é ilegal, não podendo substituir.

 

Além disso, em setembro de 2022, a Lei de Planos de Saúde foi alterada por meio da Lei 14.454/2022, que reforçou o caráter mínimo do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, que representa a lista de todos os procedimentos, tecnologias e exames que uma operadora deve cobrir.

 

Desde então, as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a cobrir tratamentos fora da lista da agência reguladora, seguindo os critérios estabelecidos na lei, que são os seguintes:

• O procedimento ou tratamento deve ser comprovadamente eficaz, à luz das ciências da saúde e com base em evidência científica e protocolo terapêutico; 

• Ou que devem existir recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC) no SUS;

• Ou mesmo recomendações de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

O(a) profissional de saúde responsável pelo tratamento de saúde deve se responsabilizar por prestar todas as orientações técnicas ao consumidor sobre seu tratamento e se este está enquadrado em um das excepcionalidades da lei.

O que devo fazer caso receba a indicação para fazer um tratamento que não consta no Rol?

O Idec entende que, diante dos novos critérios incluídos na Lei, as operadoras de planos de saúde devem garantir acesso à indicação médica de maneira administrativa, ou seja, a partir do momento em que a empresa recebe, internamente, a solicitação para cobertura e custeio do tratamento. Isso significa que a operadora deve facilitar a cobertura, sem obrigar que a discussão se torne judicial.

No entanto, caso a pessoa consumidora leve sua reclamação ao Poder Judiciário, o Idec entende que cabe à operadora comprovar que a indicação médica não atende os requisitos fixados na lei.

O Idec recomenda também que, o consumidor formalize uma reclamação em um dos canais de atendimento da ANS, caso a operadora insista na negativa de cobertura nos termos propostos pela lei.