A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) colocou em discussão com a sociedade, através da Consulta Pública 46/2011, já encerrada, uma proposta de revisão do seu Programa de Qualificação de Operadoras de planos de saúde, integrante do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar. 
 

O programa foi criado pela RN 139 de 24 de novembro de 2006, e desde então vem sendo revisado de tempos em tempos, sendo esta a 4ª fase de revisão, na qual se pretende efetuar a reformulação do IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar) do Programa de Qualificação de Operadoras, principalmente no que se refere à dimensão “satisfação do beneficiário”, sendo que nesta dimensão o mais difícil é encontrar instrumentos que efetivamente meçam a satisfação dos beneficiários de planos de saúde.

 

Este Programa de Qualificação das Operadoras avalia, anualmente, o desempenho das operadoras com registro ativo na ANS que comercializam planos de saúde por meio do  IDSS, que é composto por diversos indicadores agregados nas seguintes dimensões:

 

 

Atualmente, o IDSS da operadora é calculado a partir do somatório dos índices de desempenho da dimensão da seguinte forma ponderada: 50% para a dimensão da atenção à saúde; 30% para a dimensão econômico-financeira; 10% para a dimensão de estrutura e operação e 10% para a dimensão da satisfação do beneficiário.

 

Segundo consta na exposição de motivos da CP 46, diante das mudanças no mercado de saúde suplementar, foi identificada a necessidade de revisão dos principais parâmetros atinentes ao Programa de Qualificação Operadoras, principalmente no que se refere à dimensão satisfação do beneficiário.

 

A minuta de Resolução Normativa proposta apresenta algumas alterações a tal programa. A primeira delas consiste a mudança no peso dos índices de desempenho no cálculo do IDSS da operadora, de forma que  o  somatório dos índices de desempenho da dimensão passem a ser calculados da seguinte forma ponderada: 40 % para a dimensão da atenção à saúde; 20 %  para a dimensão econômico-financeira; 20% para a dimensão de estrutura e operação; e 20% para a dimensão da satisfação do beneficiário

 

Esta proposta de alteração implica no aumento do peso do quesito “satisfação do beneficiário” em 100% para a composição do cálculo do IDSS.

 

Esta alteração mostra-se bastante positiva, por possibilitar maior participação dos beneficiários nas avaliações das operadoras pela ANS, bem como dar maior relevância à satisfação do consumidor ao avaliar a qualidade das operadoras, equiparando-a a outras questões de mesma relevância como o equilíbrio econômico financeiro e as condições de estrutura e operação.

 

Outra sugestão de alteração proposta pela ANS consiste na possibilidade de inclusão, na avaliação de desempenho das operadoras, a partir do ano base de 2012, na dimensão de satisfação de beneficiários, de novo indicador, que terá como base uma Pesquisa de Satisfação de Beneficiários.

 

A pesquisa terá sua metodologia desenvolvida pela ANS, de forma padronizada e adequável a qualquer operadora, que poderá optar pela realização de sua pesquisa por livre contratação de empresa para coleta de informações, em conformidade com  a metodologia e regras de detalhamento dispostas em  Instrução Normativa a ser editada pela DIGES (Diretoria de Gestão).

 

Esta é outra alteração positiva, já que a aplicação de uma pesquisa de satisfação mostra-se indispensável para a avaliação das operadoras quanto à efetiva satisfação dos beneficiários, já que atualmente todos os critérios utilizados são de inferência indireta e estão longe de serem ideais.

 

De acordo coma  Agência, a metodologia de aplicação da pesquisa será editada posteriormente por Instrução Normativa. Porém, é indispensável a pesquisa seja fiel aos conceitos de qualidade dos beneficiários, sendo que estes deverão ser ouvidos preliminarmente à elaboração da mencionada metodologia a fim de que os itens a serem avaliados correspondam aos elementos julgados importantes, pelos próprios consumidores, para sua satisfação.

 

Já a minuta de Instrução Normativa e seus anexos apresentados nesta Consulta Pública estabelecem critérios para a mensuração dos indicadores das quatro dimensões que, no que diz respeito à satisfação dos beneficiários, são os seguintes: proporção de permanência dos beneficiários; proporção de beneficiários com desistência no primeiro ano; sanção pecuniária em primeira instância; índice de reclamações; e pontuação bônus da ouvidoria.

 

Com relação aos critérios da proporção de permanência dos beneficiários e de desistência no primeiro ano, fácil notar que a permanência do consumidor no plano de saúde, seja ela pelo período de 12 ou 36 meses,  não está ligada necessariamente à sua satisfação com os serviços prestados, haja vista que, muitas vezes, não há troca de operadora simplesmente porque o consumidor não possui requisitos para obter a portabilidade de carências ou por conta dos custos iniciais envolvidos na contratação de um novo plano, o que faz com que estes critérios sejam bem longes dos ideais para media a satisfação do consumidor.

 

Já o critério de sanção pecuniária em primeira instância, que consiste nas multas aplicadas às operadoras, decorrentes de processos julgados pela ANS, em primeira instância, no ano avaliado, cumpre observar que é de extrema importância verificar o registro, na ANS, das infrações cometidas pelas operadoras, a fim de medir a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras.

 

No entanto, para que tal ocorra da melhor forma, deve haver um critério mais aprimorado, devendo a ANS contabilizar não somente o somatório dos valores aplicados como sanção às operadoras, mas também fatores como gravidade da infração e a reincidência da operadora.

 

Também a proposta apresentada para o critério do índice de reclamações merece algumas considerações. Isso porque a ANS propõe que seja considerado o total de reclamações que a ANS recebe no ano dos consumidores de planos privados de saúde contra a operadora, excluindo as reclamações  julgadas como não procedentes, que são demandas finalizadas preliminarmente, antes da abertura do processo administrativo sancionador, por falta de indícios de infração.

 

Ocorre que, para que este critério ajude a apurar efetivamente a satisfação do beneficiário de plano de saúde, as reclamações improcedentes devem ser contabilizadas também. Isso porque, conforme a definição constante neste mesmo documento, o índice de reclamações é conceituado como “atuação das operadoras do ponto de vista do consumidor que, ao julgar não ter tido respeitado seu direito, dirige-se a ANS para solicitar orientação, análise e julgamento da questão”. E a procedência ou não de uma reclamação feita pelo consumidor representa o ponto de vista da ANS, e não deste. Ou seja, qualquer reclamação feita pelo consumidor, seja ela julgada procedente ou não, representa sua insatisfação, haja vista que, caso contrário, o beneficiário não se daria o trabalho de tomar conhecimento da ANS e contatá-la.

 

Por fim, a ANS pretende criar uma pontuação bônus que será atribuída ao resultado do IDSB (Índice de Desempenho na Dimensão de Satisfação do Beneficiário) para as operadoras que possuírem ouvidorias estruturadas, com o cumprimento integral dos requisitos propostos pela Agência.

 

Porém, dados os evidentes problemas de qualidade que o setor de planos de saúde apresenta, é questionável o fato de a ANS optar por exercer sua competência no tema através da instituição de um programa de incentivo à instituição de ouvidorias.

 

O cenário atual do setor regulado aponta para outra direção: a necessidade de estabelecimento de critérios mais claros e compulsórios de atendimento pelas às reclamações dos consumidores de serviços prestados pelas operadoras de planos de saúde.

 

Vale notar que recentemente a Aneel ( Agência Nacional de Energia Elétrica) disponibilizou a Audiência Pública 46/2011 para obter subsídios à proposta de regulamentação das Ouvidorias das concessionárias de serviço público de distribuição de energia elétrica. E essa Agência Reguladora propôs a implantação obrigatória da Ouvidoria para todas as distribuidoras de energia elétrica.

 

Assim, a escolha de mero programa de incentivo à criação de ouvidorias mostra-se o caminho mais frágil e inefetivo para a solução dos problemas de atendimento às demandas dos consumidores pelas operadoras de planos de saúde.

 

Diante deste cenário, em 01/11/2011, o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) enviou suas contribuições a esta Consulta Pública da ANS, com as seguintes sugestões:

 

a) A revisão e aprimoramento dos critérios “proporção da permanência dos beneficiários” e “proporção de beneficiários com desistência no primeiro ano”, por conta de não significarem, necessariamente, a satisfação dos consumidores;

 

b) Que o critério “sanção pecuniária em primeira instância” apresente, além do valor do somatório das multas aplicadas pela ANS às operadoras, informações conclusivas sobre a  gravidade da infração e reincidência da operadora;

 

c) Que o critério “índice de reclamações” considere todas as reclamações recebidas pela ANS, sejam elas consideradas procedentes ou improcedentes pela agência;

 

d) Que, ao invés de de criação de uma pontuação bônus para incentivar a criação de Ouvidorias, a ANS elabore uma regulamentação determinando a obrigatoriedade de todas as operadoras criarem este órgão; ou, no mínimo,  que, para terem direito a tal pontuação bônus, as operadoras devam criar Ouvidorias com as especificações adicionais sugeridas pelo Idec; e

 

e) Que a pesquisa de satisfação dos beneficiários, a ser aplicada a partir do ano base de 2012, esteja de acordo com os conceitos de qualidade dos beneficiários, que deverão ser ouvidos preliminarmente à elaboração da pesquisa, para que a avaliação contemple elementos de satisfação julgados importantes pelos próprios consumidores.

 

Portanto, é positiva a proposta de revisão do Programa de Qualificação de Operadoras da ANS, no que tange à satisfação do beneficiário, com algumas ressalvas e possíveis melhorias.

 

E, como ressaltou o Idec em suas contribuições, é importante para o consumidor ter informações sobre a qualidade dos planos de saúde, mas não basta informá-lo, é necessário que a ANS utilize os dados coletados para fiscalizar e punir as operadoras que são avaliadas negativamente.