A Amil, Unimed Paulistana e a Green Line são as operadoras de planos de saúde que mais negaram cobertura de procedimentos aos consumidores até maio deste ano. Esses são os dados enviados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ao Idec. O Instituto pediu essas informações assim que entrou em vigor a Lei de Acesso à Informação.

 

Nos cinco primeiros meses de 2012, a Amil Assistência Médica Internacional SA realizou 1.538 negativas de cobertura, enquanto a Unimed Paulistana Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico 1.308 e a Green Line Sistema de Saúde SA, 1.245 negativas.

 

Em 2011, as três primeiras da lista foram as mesmas, mudando apenas a colocação. A operadora com maior número de negativas foi a Green Line (2.295), seguida pela Amil (1.804) e Unimed Paulistana (1.560).

 

Já em 2010, a operadora que mais realizou negativas de cobertura foi a Amil (1.919), seguida pela Pró-Saúde, em liquidação extrajudicial (890) e Golden Cross (863).

“A repetição das primeiras colocadas nos últimos anos mostra que a prática ilegal cometida por estas empresas de saúde não está sendo coibida, mesmo com a regulação da ANS”, afirma a advogada do Idec, Joana Cruz.

 

É importante esclarecer que os números fornecidos pela ANS não se tratam de um índice, mas do número absoluto, ou seja, apontam as ocorrências de negativa de cobertura de cada empresa registradas pela agência durante cada período. Sendo assim, eles não relativizam o número de negativas de cobertura com o número de consumidores de cada operadora.

 

Procedimenos mais negados

Além de saber quais eram as operadoras que mais negam cobertura, o Idec ainda questionou o  grau de resolução do problema, o tempo médio de resolução, as sanções aplicadas em caso de impossibilidade de resolução, os valores das multas pagos à agência por negativa de cobertura e descumprimento de prazos de atendimento e quais são os procedimentos mais negados.

 

Com relação aos procedimentos mais negados pelas operadoras nota-se que, nos três anos analisados, as consultas médicas ocupam o primeiro lugar. Alguns procedimentos estão entre os mais negados em todos os períodos. São eles:

 

- gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou via laparotômica (com diretriz de utilização);

 

- artroscopia cirúrgica para meniscectomia, sutural meniscal, remodelação de menisco discóide, reparação, reforço ou reconstrução dos ligamentos cruzados ou realinhamento patelo-femoral; dentre outros.

 

Joana aponta que os procedimentos acima são duplamente garantidos como de cobertura obrigatória aos consumidores de planos hospitalares, pois estão previstos no art. 10 da Lei de Planos de Saúde bem como no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 262/2011).

 

Incluem-se na lista de procedimentos mais negados ressonância magnética de coluna cervical, dorsal ou lombar, e tratamento cirúrgico de hémia de disco.

 

“É preocupante que procedimentos básicos para a garantia de saúde do consumidor estejam entre os mais negados, tais como consultas médicas, partos e hemogramas (exame de sangue)”, destaca a advogada.

 

Índice e prazo de resolução

As informações prestadas pela ANS mostraram também que o prazo de resolução das ocorrências registradas pelo sistema NIP (Notificação de Investigação Preliminar) foi de 29 dias, em média, neste ano (até maio). Em 2001, o tempo médio de resolução foi de 21 dias.

 

A NIP é um instrumento criado em 2010 para solução de conflitos entre consumidores e operadoras de planos de saúde acerca das demandas de negativa de cobertura, que serve para quando o procedimento ainda não foi realizado ou casos em que o consumidor precisou pagar do própro bolso.

 

“Consideramos que é um tempo longo de espera do consumidor, uma vez que ao contatar a agência, ele já teve seu direito desrespeitado e a demora para a resolução do conflito pode prejudicar sua saúde”, afirma Joana. “A situação se torna ainda mais crítica no caso das negativas referentes a coberturas de procedimentos de urgência e emergência, que, de acordo com norma da própria ANS, devem ser imediatas”, completa a advogada.

 

O índice de resolução dos problemas que chegaram à NIP em 2011 foi de 75,20% e, em 2010, de 70,10%. Como os dados de 2012 são refentes apenas de janeiro a maio, ainda não há percentual de resolução.

 

Vale lembrar que o problema não solucionado no âmbito da NIP é encaminhado à abertura de processo administrativo sancionador. Uma vez comprovada a infração da operadora, a Lei dos Planos de Saúde prevê a aplicação das seguintes sanções: advertência,multa pecuniária, suspensão do exercício do cargo ou inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos de assistência à saúde.

 

As multas aplicadas às operadoras nos três últimos anos podem ser conferida nesta planilha, que contém, ainda, a lista completa das operadoras que negaram cobertura entre 2010 e 2012.

 

Aperfeiçoamento na regulação

O Idec entende que a atual forma de regulação necessita de aperfeiçoamentos, a fim de que as empresas passem a efetivamente respeitar os direitos dos consumidores dispostos no CDC (Código de Defesa do Consumidor) e na Lei de Planos de Saúde.

 

Para que a situação melhore, de forma a garantir a aplicação dos direitos dos consumidores, é necessário que as operadoras passem a respeitar as coberturas mínimas obrigatórias estipuladas pela Lei de Planos de Saúde bem como os prazos de atendimento da ANS.

 

“Ainda, é importante que o consumidor, além de procurar resolver a questão com as operadoras, com o Procon ou o Poder Judiciário, também procure a ANS, para que a base de dados da agência possa ficar mais próxima da realidade e para que as empresas em desacordo com a legislação possam ser responsabilizadas também administrativamente pela agência reguladora“, finaliza Joana.