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Revista nº195 - Fevereiro 2015
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Calote milionário

IMAGEM DE DESTAQUE Operadoras de planos de saúde devem R$ 706 milhões ao SUS por atendimentos no sistema público a consumidores de planos privados

Até setembro do ano passado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) cobrou das operadoras de planos de saúde mais de R$ 1,5 bilhão. Levantamento feito pelo Idec aponta, no entanto, que 64% desses valores ainda não foram quitados (18% foram parcelados e 46% totalmente caloteados). Somadas, as dívidas de todas as operadoras chegam a mais de R$ 706 milhões.

Mas, afinal, de que se trata essa dívida? A natureza dessa cobrança está descrita no artigo 32 da Lei de Planos de Saúde (Lei Federal nº 9.656/1998), segundo o qual as operadoras devem ressarcir os serviços de saúde prestados a seus clientes por instituições integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS).

Em outras palavras, os custos dos atendimentos feitos pelo SUS aos consumidores das operadoras devem ser reembolsados pelas empresas aos cofres públicos. À ANS cabe calcular e cobrar esses valores, que devem ser direcionados ao Fundo Nacional de Saúde. "As pessoas contratam planos de saúde justamente por buscar uma alternativa ao atendimento do SUS. Quando a operadora recebe do consumidor e não presta o serviço contratado, ela vende uma vaga no sistema público. Ao sequer pagar essa dívida, a empresa onera ainda mais o sistema público e tem um lucro indevido", afirma Joana Cruz, advogada do Idec responsável pelo levantamento.

Os dados sobre o ressarcimento foram divulgados pela ANS em seu site em outubro, mas em arquivo fechado, o que impedia a filtragem e análise das informações. Assim, o Idec pediu, pela Lei de Acesso à Informação, o envio dos dados em formato aberto. Dessa forma, foi possível chegar a esses valores e a outras considerações quanto à inadimplência das operadoras. "Ao divulgar os dados em formato fechado, a ANS viola o artigo 8º da Lei de Acesso à Informação, que determina que as informações de interesse coletivo ou geral divulgadas devem possibilitar a gravação de relatórios eletrônicos em formato aberto, de modo a facilitar a análise dos dados", destaca Cruz.

Às vésperas do fechamento desta edição, a agência divulgou em seu site novas informações sobre o ressarcimento, atualizadas até novembro de 2014, mas novamente em formato ilegal, fechado, o que impossibilitou a atualização do levantamento, pois não é possível verificar o montante devido pelas operadoras e cobrado pela ANS. Assim, os dados apresentados nesta matéria são os de até setembro de 2014.

O cálculo do ressarcimento

Para saber quais operadoras devem ressarcir e qual é o valor da dívida, a ANS cruza os dados dos sistemas de informações do SUS (dos quais consta a identificação dos usuários atendidos pelo sistema público) com o Sistema de Informações de Beneficiários da própria agência. Constatado que o paciente atendido pelo SUS tem um plano de saúde, a ANS verifica se o procedimento ao qual a pessoa foi submetida está ou não previsto no contrato do plano. Se estiver, é enviada uma notificação à operadora, com a discriminação dos valores (estes estão previstos por tabela elaborada pela própria agência). A operadora pode contestar a cobrança (por exemplo, o paciente pode ter deixado de ter um plano de saúde e pouco tempo depois ter sido atendido pelo SUS). Se, no entanto, a operadora não conseguir convencer a ANS de que a cobrança é indevida, o ressarcimento é mantido, restando à operadora a opção de entrar com um recurso administrativo.

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